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ENARE Acesso Direto2025Acesso DiretoQuestao 1Clínica MédicaDeficiência de vitamina B12MediaUma paciente de 60 anos foi internada para investigação de anemia associada a déficit cognitivo. O médico percebeu lentidão de raciocínio e redução da capacidade executiva. A paciente estava atenta e cooperando com o examinador quando se queixou de parestesias (dormência e queimação) simétricas em ambos os membros inferiores. Em relação à anemia, havia macrocitose e reticulocitopenia. O nível de vitamina B12 sérica foi 125 pg/mL (normal: acima de 200 pg/mL). Diante desse quadro clínico, além da investigação da causa da anemia, deve-se proceder à reposição:
- A)oral de cianocobalamina (1000 microgramas por dia) e manutenção da mesma dose uma vez por mês;
- B)de cianocobalamina parenteral (1000 microgramas por dia) e manutenção da mesma dose por via oral a cada mês;
- C)de cianocobalamina intramuscular (1000 microgramas por dia) e posterior injeção intramuscular uma vez por semana até reavaliação dos sintomas e investigação da causa;
- D)de hidroxicobalamina parenteral ou oral três vezes por semana seguida da dose de 1000 microgramas, uma vez por semana, para o resto da vida;
- E)de hidroxicobalamina parenteral (1000 microgramas por dia) até a mitigação dos sintomas.
ENARE Acesso Direto2025Acesso DiretoQuestao 2Clínica MédicaSíndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS)Muito dificilApós o início de tratamento antirretroviral (TARV) há 1 mês, um paciente com síndrome consumptiva, candidíase e diarreia crônica foi internado por outras manifestações. O grupo de residentes da clínica médica percebeu, durante os primeiros três dias de internação, febre vespertina, linfadenomegalias cervicais e axilares com fistulização e constipação intestinal com cólicas abdominais. Os exames demonstraram anemia e VHS e PCR elevados, bem como imagens reticulonodulares difusas e bilaterais em ambos os hemitóraces. As tomografias reforçaram os infiltrados reticulonodulares com linfadenomegalias mediastinais com centro necrótico, além de linfadenomegalias mesentéricas com espessamento de íleo distal. O paciente piorou clinicamente, apresentando-se prostrado e com hipoxemia no 4º dia de internação. A contagem de linfócitos CD4 no início do tratamento era de 45 células/mm³ e a PPD (prova tuberculínica anérgica) era 0 mm. Diante do exposto, a conduta mais adequada é:
- A)suspender a TARV até finalizar a investigação para infecções intestinais relacionadas ao HIV;
- B)proceder à biópsia de linfonodo por provável diagnóstico de linfoma;
- C)iniciar tratamento empírico para tuberculose e micobactérias atípicas e prescrever procinéticos e laxativos;
- D)realizar biópsia de linfonodo e coleta de escarro para análise de baciloscopia, teste rápido molecular para tuberculose e cultura para micobactéria; suspender a TARV e avaliar início de corticoide;
- E)manter a TARV e acrescentar corticoide até o final da investigação, devido a reação imune. Acesso Direto
ENARE Acesso Direto2025Acesso DiretoQuestao 3Clínica MédicaLombalgia e sinais de alarmeMediaDurante o atendimento ambulatorial, José, de 68 anos, queixouse de dor toracolombar de intensidade moderada, constante, iniciada há 3 semanas. Foi associada a dormência nas duas pernas, havendo piora da dor quando ele ficava muito tempo em pé e melhora quando se sentava ou se deitava. O paciente já estava em tratamento para diabetes mellitus há 10 anos, com elevação recente da dose de metformina para 2 g/dia. Segundo ele, a glicemia estava bem controlada, mas o tabagismo e o alcoolismo persistiam (75 maços x ano e 40 g de álcool por dia). Na anamnese dirigida, revelou-se constipação de início recente, sem mudança do volume ou consistência das fezes. Não houve qualquer outra queixa ou sintoma relatado. No exame físico, notam-se dor à palpação da musculatura paravertebral bilateralmente, bem como dor em queimação agravada em flexão de quadril e coxa. Sinais de Lasègue e Kernig positivos bilateralmente. O restante do exame físico não mostrou alterações. Considerando o quadro exposto, é correto afirmar que:
- A)uma conduta mais agressiva deve ser adotada, com investigação de tumores devido à idade e ao tabagismo, apesar de se tratar de uma dor lombar aguda;
- B)a ressonância de coluna torácica e lombar é obrigatória devido à localização da dor, ao tempo de acometimento e aos sinais neurológicos;
- C)radiografia de tórax, VHS, proteína C-reativa e hemograma devem ser solicitados, mas pode ser necessário solicitar também uma ressonância nuclear magnética (RNM) de coluna torácica e lombar se as medidas comportamentais e analgesia não melhorarem;
- D)a dor lombar em pessoa acima de 50 anos deve ser sempre investigada, independentemente dos sintomas e sinais associados. O principal exame é a ressonância nuclear magnética (RNM) de coluna lombar com contraste venoso;
- E)os sinais de alarme associados a dor lombar subaguda ou crônica (respectivamente, 4 a 12 semanas e mais de 12 semanas) em indivíduos com mais de 50 anos são desnecessários para indicação de exame específico, pois todos esses pacientes devem ter exame de imagem.
ENARE Acesso Direto2025Acesso DiretoQuestao 4Clínica MédicaHerpes-zóster em imunossuprimidoMediaUm rapaz de 18 anos foi atendido no ambulatório de clínica médica para acompanhamento de lúpus eritematoso sistêmico com nefrite e cardite. Estava em bom estado geral após 3 pulsoterapias com corticoide e ciclofosfamida, mas deveria fazer nova dose de corticoide sistêmico naquele mês. No entanto, apresentava lesões hiperemiadas com vesículas e algumas pústulas em dermátomos oftálmico e maxilar da hemiface direita. A impressão do médico foi de herpes-zóster. A conduta adequada para esse caso é:
- A)prescrição de aciclovir oral 800 mg, 5 vezes ao dia, por 14 dias, e encaminhar o paciente para casa;
- B)profilaxia dos contactantes domiciliares e hospitalares com a vacina contra varicela-zóster, independentemente do estado de imunização, do estado imunológico e do tempo de exposição;
- C)internação hospitalar para isolamento respiratório e de contato, prescrição de aciclovir parenteral e acompanhamento de complicações pelo herpes-zóster disseminado;
- D)prescrição de aciclovir parenteral apenas se o rash e as vesículas tiverem iniciado há menos de 72 horas. Caso contrário, fazer apenas a profilaxia dos contactantes com vacina e do paciente com antibiótico devido à alta prevalência de infecção bacteriana secundária;
- E)internação hospitalar em quarto com pressão negativa e precauções de contato como máscara cirúrgica, capote, luva, gorro e óculos para toda a equipe assistencial. O aciclovir de 800 mg pode ser feito de forma oral, 5 vezes ao dia, por 7 a 10 dias ou até a alta hospitalar.
ENARE Acesso Direto2025Acesso DiretoQuestao 5Clínica MédicaSíndrome POEMSMuito dificilUma paciente de 49 anos foi internada na enfermaria de clínica médica por quadro de síndrome consumptiva, ascite e fraqueza em membros inferiores. A paciente conta que tudo começou 1 ano antes com dormência nas pernas ascendendo até o meio da perna e posterior redução de força em membros inferiores. Naquela época, houve turvação visual e cefaleia. Com aproximadamente 4 meses de sintomas, sem limitação para trabalhar e realizar as tarefas da vida diária, a cefaleia e a turvação visual ficaram mais proeminentes. Segundo a paciente, foram realizados diversos exames (ressonância de crânio, coluna cervical e lombar), sem evidência de alterações. A pressão do liquor estava alta, motivando o uso de acetazolamida por 8 meses (até a internação). No dia da internação, pôde-se observar hepatoesplenomegalia, ascite de grande volume, déficit sensitivo-motor distal em membros inferiores com hiporreflexia, fenômeno de Raynaud, cistos em tireoide (ultrassom confirmando e uso prévio de levotiroxina) e lesões cutâneas hipercrômicas. Outros exames demonstraram lesões osteoescleróticas em esterno, derrame pleural e pericárdico e padrão de polirradiculoneuropatia desmielinizante crônica. A conduta adequada para o quadro é:
- A)dosagem de fator reumatoide, fator antinuclear, anti-Scl-70, anticentrômero e pulsoterapia por provável doença do tecido conjuntivo indiferenciada ou sobreposição de lúpus com esclerodermia em evolução grave;
- B)dosagem de eletroforese de proteínas séricas e urinárias com imunofixação em busca de pico monoclonal;
- C)biópsia de gordura abdominal em busca de proteína amiloide;
- D)biópsia de peritônio se o gradiente soro-ascite for menor que 1,1;
- E)punção aspirativa de cisto tireoidiano. Acesso Direto
ENARE Acesso Direto2025Acesso DiretoQuestao 6Clínica MédicaAnemia hemolítica autoimune no LESDificilUma mulher de 20 anos se queixa de edema generalizado iniciado há 3 semanas, que evoluiu com piora progressiva. Relata hiporexia e astenia nesse período. Desconhece ser portadora de doenças atuais ou prévias e não faz uso de quaisquer medicamentos ou drogas. Ao exame físico, PA: 160 x 90 mmHg, FC: 97 bpm, FR: 22 ipm, SpO2 98% (em ar ambiente). As mucosas estão hipocoradas, ictéricas e hidratadas. Há edema na face, pálpebras, parede abdominal e membros inferiores. Há também ascite e síndrome de derrame pleural. Exames de laboratório: sangue: Hb: 7,0 g/dL; Hct: 24%; VCM: 98 fL; HCM: 31 pg; CHCM: 32 g/dL; RDW: 18, 3%; leucócitos: 3.400/mm³; neutrófilos segmentados: 1.500/mm³; linfócitos: 700/mm³; Plq.: 201.000/mm³; PCR: 28m g/dL; FAN reagente: 1:320 padrão nuclear homogêneo; anti-DNA reagente; anti-SSA reagente; anti-SSB reagente; anti-Sm reagente; ANCA não reagente; C3: 43 mg/dL (90- 170 mg/dL); C4: 10 mg/dL (VR: 12-36 mg/dL); exame de urina: densidade 1.020; pH 6,0; nitrito negativo; proteínas ++++; hemoglobina ++; 4 piócitos/campo, 145 hemácias/campo; presença de cilindros hemáticos. Para investigação da anemia apresentada pela paciente, são solicitados os seguintes exames: LDL: 1150 UI/L (VR: 120-246 UI/L); BT: 4,2 mg/dL; BD: 0,4 mg/dL; reticulócitos: 18%, Coombs direto positivo; ferro sérico: 52 mcg/dL (VR: 65-175 mcg/dL); ferritina 650 ng/mL (VR: 10-291 ng/mL); capacidade total de ligação do ferro: 200 mcg/dL (250-425 mcg/dL). A conduta imediata mais adequada para o tratamento da anemia é:
- A)administração de eritropoetina;
- B)administração de corticoide;
- C)reposição de ferro parenteral;
- D)hemotransfusão;
- E)prescrição de hidroxicloroquina oral.
ENARE Acesso Direto2025Acesso DiretoQuestao 7Clínica MédicaPneumonia em organização criptogênicaDificilA pneumonia em organização criptogênica (POC) tem sua forma idiopática de pneumonia em organização, anteriormente chamada de bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP). É uma doença pulmonar intersticial difusa decorrente de lesão na parede alveolar tipicamente caracterizada por infiltrados pulmonares periféricos e difusos com áreas de preenchimento alveolar e responsividade a terapia sistêmica com glicocorticoides. A manifestação clínica é de uma pneumonia subaguda ou de difícil resolução, com tosse pouco produtiva, dispneia, febre baixa e fraqueza ou cansaço. No entanto, há diversas condições autoimunes, pneumonias de hipersensibilidade e efeitos colaterais que devem ser excluídos para que a POC seja dada como idiopática. Em uma análise mais profunda sobre a POC, o quadro descrito acima pode indicar pneumonia em organização caso se verifique(m):
- A)paciente com tosse, febre e dispneia há 3 semanas e imagem apical fibrótica e cavitação adjacente;
- B)aspecto tomográfico reticulonodular difuso em paciente com dispneia importante iniciada há 1 semana;
- C)aspecto radiográfico de consolidação lobar em paciente com febre alta de início recente;
- D)aspecto tomográfico de consolidação irregular do espaço aéreo, opacidades em vidro fosco e pequenas opacidades nodulares em paciente usuário de cocaína;
- E)aspecto tomográfico com opacidades evanescentes, bronquiectasias e achados relacionados a impactação mucoide e obstrução brônquica em paciente com eosinofilia e broncoespasmo.
ENARE Acesso Direto2025Acesso DiretoQuestao 8Clínica MédicaEsofagite eosinofílicaMediaUm homem de 31 anos, previamente saudável, apresenta-se com uma história de 2 anos de disfagia intermitente, principalmente para alimentos sólidos. Relatou 2 episódios de impactação alimentar, com necessidade de endoscopia digestiva alta de urgência. Estava em uso de esomeprazol (40 mg ao dia) há 6 meses, sem melhora significativa dos sintomas de disfagia. Realizou recentemente nova endoscopia, em que a biópsia foi compatível com esofagite eosinofílica, sem estenose esofágica. Foi orientado a restringir alimentos que pudessem estar associados com essa forma de esofagite. Contudo, não houve resposta satisfatória. Nesse caso, a estratégia de intervenção mais adequada é:
- A)associar sucralfato antes das refeições e à noite, antes de deitar;
- B)trocar esomeprazol por outro bloqueador da bomba de prótons;
- C)encaminhar para tratamento com terapia biológica específica;
- D)associar um procinético (como domperidona) antes das refeições;
- E)associar um esteroide tópico (como fluticasona ou budesonida) por via oral.
ENARE Acesso Direto2025Acesso DiretoQuestao 9Clínica MédicaAnticoagulação na FA valvular (estenose mitral)MediaUma mulher de 42 anos, com história de “reumatismo” na infância, procura ambulatório com um quadro de cansaço aos esforços. Tem história de “isquemia cerebral” há 2 anos, sem sequelas motoras. Ao exame físico, a pressão arterial é de 110 x 68 mmHg e a frequência cardíaca é de 60 batimentos por minuto. Apresenta ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas e B1 acentuada. Na ausculta cardíaca, há um sopro diastólico em foco mitral. Nos exames laboratoriais, há um clearance de creatinina estimado em 46 mL/min/1,73 m². No ecocardiograma, foram observados estenose mitral moderada e episódios de fibrilação atrial no Holter de 24 horas. Em relação à prevenção de embolização sistêmica, está mais indicado o uso de:
- A)rivaroxabana de 15 mg, uma vez ao dia;
- B)aspirina na dosagem de 200 mg ao dia;
- C)apixabana de 2,5 mg, duas vezes ao dia;
- D)varfarina, com a dose de acordo com o INR;
- E)metoprolol para manutenção do ritmo sinusal. Acesso Direto
ENARE Acesso Direto2025Acesso DiretoQuestao 10Clínica MédicaSíndrome neuroléptica malignaFacilUma paciente de 47 anos, que vinha em uso de medicações para controle de transtorno bipolar, é levada para atendimento com alteração do nível de consciência, confusão mental, sudorese e desorientação. Ao exame, foi observada rigidez muscular generalizada, especialmente em membros superiores e inferiores. Apresentou pressão arterial de 172 por 104 mmHg, frequência cardíaca de 109 batimentos por minuto, frequência respiratória de 24 incursões respiratórias por minuto e temperatura axilar de 39,2 °C. O exame laboratorial revelou aumento significativo de creatinofosfoquinase sérica, sem alterações nas transaminases. Como a equipe médica suspeitou de síndrome neuroléptica maligna, suspendeu as medicações em uso e iniciou terapia de suporte clínico. Fazem parte do arsenal terapêutico da síndrome neuroléptica maligna as seguintes medicações:
- A)haloperidol e fenitoína;
- B)quetiapina e olanzapina;
- C)dantrolene e bromocriptina;
- D)risperidona e carbamazepina;
- E)oxcarbazepina e prometazina.
ENARE Acesso Direto2025Acesso DiretoQuestao 11Clínica MédicaSíndrome DRESSMediaUm homem de 48 anos foi admitido no hospital com erupção cutânea generalizada, mal-estar geral e febre. Ele relatou ter iniciado recentemente alopurinol para controle de hiperuricemia. Nos últimos dias, ele notou o surgimento de uma erupção cutânea que começou no tronco e se espalhou para membros, região cervical e face. Além disso, queixava-se de náuseas e dor abdominal. No exame físico, foram observados erupção cutânea maculopapular generalizada, adenomegalia generalizada e edema em face, mãos e pés bilateralmente. Nos exames laboratoriais, foram encontradas leucocitose, eosinofilia e elevação das transaminases. A principal hipótese diagnóstica nesse caso é:
- A)eritema multiforme;
- B)urticária medicamentosa;
- C)síndrome de Stevens-Johnson (SSJ);
- D)púrpura trombocitopênica idiopática (PTI);
- E)síndrome de hipersensibilidade induzida por drogas (DRESS).
ENARE Acesso Direto2025Acesso DiretoQuestao 12Clínica MédicaDoença de WilsonFacilUm jovem de 20 anos foi admitido com um quadro de hepatite, esplenomegalia com hiperesplenismo, anemia hemolítica com Coombs negativo, hipertensão portal e confusão mental. O exame neurológico mostrou síndrome rígida-acinética semelhante ao parkinsonismo, tremores e ataxia. Foram também observadas disartria, disfagia e incoordenação motora. Tais achados neurológicos se associam a disfunção dos gânglios da base. O tratamento instituído foi D-penicilamina oral (0,75 - 2 g/dia em doses divididas, tomadas 1 hora antes ou 2 horas após a refeição) associada a piridoxina oral, 50 mg por semana. Foi também prescrito zinco elementar na dose de 50 mg três vezes ao dia. Houve melhora clínica e indicação para que o tratamento fosse continuado indefinidamente, além de uma dieta específica. A doença em questão é:
- A)hemocromatose;
- B)hepatite autoimune;
- C)colangite esclerosante primária;
- D)doença de Wilson;
- E)síndrome de Budd-Chiari.